様式第1号(第3条関係)

指定管理者指定申請書

年　　月　　日

みなかみ町長　　　　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　　

　みなかみ町公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の規定に基づき、下記施設の指定管理者の指定を受けたいので申請します。

記

施設の名称	　	
施設の所在地	　	
(注意事項)
　　申請に際しては、次の書類を添付して下さい。
１　指定を受けようとする施設の管理業務に関する指定予定期間内の事業計画及び収支報告
２　定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書(法人以外の団体にあっては、これらに相当する書類)
３　指定申請の日の属する前事業年度における財産目録及び貸借対照表。ただし、指定申請の日の属する事業年度に設立された法人等にあっては、その設立時の財産目録とする。
４　指定申請書を提出する日の属する事業年度及び翌事業年度における法人等の事業計画及び収支予算書
５　町税、国民健康保険税、水道料金、下水道使用料、下水道受益者負担金、下水道受益者分担金及び町営住宅家賃をそれぞれ完納していることを証明する書類
６　その他町長が必要と認める事項

（参考様式）申請書続紙

事 業 計 画 書

施設の名称	　	

申請者　　所在地
団体名
代表者氏名
電話番号　　　　　（　　　）　　　　

担当者名
所属部署
電話番号　　　　　（　　　）　　　　
ＦＡＸ　　　　　　（　　　）　　　　

　みなかみ町たくみの家の管理運営にあたっての基本的な考え方についてご記入ください。

１　管理運営にあたっての基本的な考え方（経営方針、経営理念等）

２　管理運営を行う意欲（自主企画事業等）

３　施設の維持管理についての具体的な内容と手法

 （１）施設全般の維持管理について

 （２）安心安全面からの管理運営について（事故対策、病気、衛生対策等）

 （３）緊急時対策について（防犯・防災、その他緊急時対策等）

 （４）個人情報保護などの情報管理体制について

 （５）その他

	

収 支 予 算 書
（単位：千円）
	科　　　目	2019年度	2020年度				備　考	
収

入	利用料金収入							

								
収　入　合　計 (A)							

支

出

項

目	人　件　費							

								

								

								

								

								

								

								

支　出　合　計 (B)							
(A) － (B)							
※　指定を受けようとする期間における各年度の収支予算を主な収入支出項目に区分して示すこと。
※　消費税及び地方消費税等を含んだ額を記載すること。

申請者グループ構成員表

施設の名称	　	

　　年　　月　　日

代
表
団
体	
団　体　名		
	
所　在　地		
	
代表者氏名		
	
電 話 番 号		

構
成
団
体	
団　体　名		
	
所　在　地		
	
代表者氏名		
	
電 話 番 号		

構
成
団
体	
団　体　名		
	
所　在　地		
	
代表者氏名		
	
電 話 番 号		

質　　問　　票

施設の名称	　	
申　請　者	　	

	質　　問　　事　　項	回　　　　　　　　答	
１	団体の理念について	①	貴団体の経営方針を上げてください。	　	
		②	指定管理者の指定を申請した理由は何ですか。	　	
		③	施設の現状に対する考え方及び将来展望についてどう考えますか。	　	
２	管理運営方針について	①	施設の設置目的をご存じですか。	　	
		②	住民の平等な利用を確保できますか。そのためにどのような具体策がありますか。	　	
		③	サービスを向上させるための方策はありますか	　	
３	利用者への対応等	①	利用者等の要望があった場合はどのように扱いますか。また具体的な案はありますか。	　	
		②	トラブルを防止するための具体策、対処方法の具体策を定めていますか	　	
		③	地域との連携、他施設との連携をどのように図るつもりですか。	　	
４	収支予算書について	①	提出された収支予算の収入見込みの根拠を記入してください。	　	
		②	提出された収支予算の支出見込みの根拠を記入してください。	　	
５	自主事業予算書について	①	予定している自主事業の収入見込みについて記入してください。	　	
		②	予定している自主事業の支出見込みについて記入してください。	　	
６	自主事業について	①	予定している自主事業の内容について記入してください。	　	
７	団体の安定性、継続性	①	直近の貸借対照表・損益計算書を提出してください。	　	
		②	施設運営にかかる保有技術・有資格者等がありますか。	　	
８	管理運営体制等	①	職員の配置（指揮命令系統がわかる組織図を含む）予定・計画について	　	
		②	施設を適切に運営するための職員研修計画はありますか	　	
		③	施設を適切に運営するための経理体制はどうなっていますか	　	
９	安全対策等	①	安全・安心面からの管理運営の具体策などがありますか	　	
		②	個人情報に関する保護規定等の策定を行っていますか（行う予定がありますか）	　	
		③	防犯・防災マニュアルを定めていますか、防犯・防災訓練の実施を予定していますか。	　	
		④	緊急時の連絡体制を定めていますか。	　	
10	その他	①	特に本施設について感じていることがあれば記入してください。	　	

辞　　退　　届

みなかみ町長　　　　　　　　様

平成　　年　　月　　日付けでみなかみ町たくみの家に係る指定管理者指定申請書を提出しましたが、辞退します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

申請者　　所在地
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　）　　　　

募集に関する質問書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　　所在地
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　）　　　　

担当者名
所属部署
電話番号　　　　　（　　　）　　　　
ＦＡＸ　　　　　　（　　　）　　　　

質問の内容