うららの郷みなかみ町土地開発公社

お名前（必須）	例：水上　太郎
ふりがな（必須）	例：みなかみ　たろう
性　別（必須）
年　齢（必須）	歳　（半角数字）
ご住所（必須）	郵便番号	（半角数字）
	都道府県
	市区町村番地	例：利根郡みなかみ町布施365番地
	ビル名等	例：みなかみ町新治支所内
メールアドレス（必須）	例：taro@town.minakami.gunma.jp
	（確認用）
電話番号	例：0278-64-0111
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