様式第４号（第８条関係）
資源集団回収事業	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

奨励金交付申請書

　みなかみ町長　様

団体名		
代表者	住所	〒　　　　－	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　

みなかみ町資源集団回収奨励金交付要綱第８条の規定により奨励金の交付を申請します。
　

　回収実績量　（　　　　月分　～　　　　月分）
	月分	月分	月分	月分	月分	月分	計	
古紙類（新聞、雑誌、段ﾎﾞｰﾙ等）							

kg	
かん（ｱﾙﾐ缶、ｽﾁｰﾙ缶）								
ペットボトル								

※奨励金額　町で記入します。	
円	

【交付申請にあたっての注意事項】

※　回収量を示す、奥利根アメニティパークが発行する計量証明書を添付してください。