様式第６号（第１０条関係）
資源集団回収事業	

　　
年　　　月　　　日

奨励金交付請求書

みなかみ町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

みなかみ町資源集団回収奨励金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり奨励金の交付を請求します。

記

１　請求額

奨励金額
	
金　　　　　　　　　　　　円

２　奨励金振込先

金融機関名		
支店名		
預金の種別		
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【交付請求にあたっての注意事項】

※　振込先通帳のコピーを添付してください。