様式第５号（第１０条関係）

年　　　月　　　日

みなかみ町長　　　　　　　　　　　様
                                    　　　
                                    　　（申請者）
                                          住　所
                                          氏　名                     　   
                                          電　話

みなかみ町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付変更承認申請書

　　年　　　月　　　日付けで補助金の交付決定を受けましたみなかみ町木造住宅耐震改修補助事業について変更が生じましたので、みなかみ町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

 住宅の概要	所有者氏名		
	所　在　地		
	用　　　途	□専用住宅　　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構　　　造	  木造（在来軸組工法）	
	階　　　数	              階	 建築時期	 昭和　　　年　　　月	
	延べ床面積	                  ㎡（うち住宅以外の部分　　　　㎡）	
	変　　更　　前	変　　更　　後	
耐震改修の要する費用	 金　　　　　　　　　　円	 金                     円	
補助金交付予定額	 金                    円	 金　　　　　　　　　　 円	
変更内容		
変更理由		
※　添付書類
    変更する内容を確認することができる書類