様式第８号（第１１条関係）
年　　　月　　　日

みなかみ町長　　　　　　　　　　　様

                                    　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                            
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

みなかみ町木造住宅耐震改修補助事業完了報告書

　　年　　　月　　　日付けで補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けました木造住宅耐震補強工事が完了したので、みなかみ町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

補助事業の区分	□耐震改修事業   □精密診断事業	

住宅の概要	所有者氏名	    	
	
所　在　地	    	
	用　　　途	□専用住宅　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構　　　造	  木　造（在来軸組工法）	
	階　　　数	           階	建築時期	 昭和　　年　　月	
	延べ床面積	                 ㎡（うち住宅以外の部分　　　　　㎡）	
耐震補強工事期間	         年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事区分	   □耐震改修工事	
補助金額	金　　　　　　　　　　　円	

耐震補強設

計を行った者	氏　　名	
                         電話	
	資　　格	（　　　　　）建築士
（　　　　　）登録　第　　　　　　　号	
	事務所名	
                  （　　　　）登録　第　　　　　　号	
	所 在 地		

耐震補強工事を行った者	氏　　名	
                         電話	
	営業所名	
                    建築業の許可（　　）第        号	
	所 在 地		

工事監理者	氏　　名	
                         電話	
	資　　格	（　　　　　）建築士
（　　　　　）登録　第　　　　　　　号	
		 耐震診断資格・講習会名簿
  団体・登録番号等（　　　　　　　　）第　　　　　号	
	事務所名		
	所 在 地		
※　添付書類
  （１）耐震改修に係る契約書の写し
  （２）耐震改修内訳明細書の写し
　（３）耐震改修に要した費用の領収書の写し
　（４）耐震補強工事前、工事中、工事後及び補強に要した主要材料の写真
　（５）検査済証の写し（耐震補強工事により建築確認を要した場合に限る）
　（６）補助金支払請求書

耐震改修内訳書
１　耐震補強工事の内容
部位	耐震補強工事（補助対象）	その他の工事（リフォーム等）	
地盤			
基礎			
柱			
壁			
床			
屋根			
その他			
※（１）耐震補強工事（補助対象）とは、耐震性を高める補強工事及びその補強工事に係　　る解体工事、耐震補強工事にかかる部分とする。
　（２）その他の工事（リフォーム等）とは、耐震補強工事以外のものとする。

２　精密診断費
	診断費	消費税額	計	
耐震診断費	円	円	①　　　　　　　　　　円	

３　耐震改修設計費　工事監理費
	設計(工事監理)費	消費税額	計	
耐震補強設計費	円	円	円	
工事監理費	円	円	円	
合計	円	円	②　　　　　　　　　　円	

４　耐震補強工事
	設計(工事監理)費	消費税額	計	
耐震補強工事費	円	円	③　　　　　　　　　　円	
その他の工事費	円	円	円	
合計	円	円	円	

５　補助対象額
耐震改修に要した費用の合計	④　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

                
                耐震改修設計を行った者 (所在地)
                                       (事務所名)
                                       (氏　名)                             

                工事監理を行った者　　 (所在地)　
                                       (事務所名)
                                       (氏　名)                             

                耐震改修工事を行った者 (所在地)
                                       (事務所名)
                                       (氏　名)