様式第１号（第６条関係）
（表）
高齢者世帯エアコン購入費等助成金交付申請書兼請求書

　　みなかみ町長　　　　　様

　　標記助成金の交付を受けたいので、みなかみ町高齢者世帯エアコン購入費等助成金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて、次のとおり申請及び請求します。
　　なお、町が振込先口座に助成金を振り込んだときは、受領したものと認めます。
１　申請者	申請（請求）日	　　　　年　　月　　日	
郵便番号		連絡先		
住所		
氏名（自署）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
　
２　助成金申請（請求）額	設置年月日	　　　　年　　月　　日	
購入・設置の費用	助成割合	申請（請求）額（上限８万円）
※千円未満切捨て	
円	× ３／４	＝　　　　　　　　　　円	

３　振込先口座（申請（請求）者本人名義の口座を記入してください。）	
金融機関名	支店名	
銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店
出張所・支所	
預金種目	店番号	口座番号	
普通　・　当座			
フリガナ		
氏名		

　※　裏面の誓約書兼同意書も御確認ください。

（裏）

誓約書兼同意書

（誓約事項：チェック欄□のいずれかにチェック✓してください。）
　□　私が現に居住する住宅にエアコンが設置されていなかったため、新たにエアコンを購入し、設置したことを誓約します。
　□　私が現に居住する住宅に設置されている全てのエアコンが製造年から10年以上が経過し、故障等の事由により動作しなかったため、新たにエアコンを購入し、設置したことを誓約します。
　□　65歳未満の者の同居人はおりません。（世帯分離を含む）
（同意事項：同意する場合は、チェック欄□にチェック✓してください。）
　□　この申請の審査に必要な範囲に限り、町が、私及び私が属する世帯に属する者に関する次に掲げる情報を調査することについて同意します。
　(１)　住民基本台帳に関する情報
　(２)　町税・介護保険料の納付状況に関する情報
　(３)　介護給付に関する情報
　　　　　　年　　月　　日
申請者（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯員（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯員（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯員（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　添付書類
　□　エアコンの購入及び設置に係る費用の額及び内訳並びに販売店の住所又は所在地が分かる書類の写し（領収書等）
　□　設置したエアコンの製品名、型番がわかる書類（写し可）
□　エアコンの設置日が分かる書類の写し
□　設置後の状況を明らかにする写真
　□　振込先の口座情報が分かる書類（通帳見開き部分の写し等）
　□　住民税非課税証明書（令和４年１月１日に町外に住民登録があった場合のみ）
　□　貸主の承諾書（借家の場合のみ）
□　その他町長が必要と認める書類