様式第６号（第４条関係）
　　　　年　　月　　日
みなかみ町長　様

移住支援金支給申請書

　みなかみ町移住支援金支給要綱に基づき、移住支援金の支給を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　年　　月　　日	
住所	〒
	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
	上記家族の人数のうち
１８歳未満の者の人数	人	
移住支援金
の種類		就業		テレ
ワーク		関係人口		起業		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）
別紙１「移住支援金の支給申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「群馬県移住支援金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、みなかみ町に居住し、かつ、地域の担い手となる意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（一般の就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
みなかみ町への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　(テレワークによる移住者のみ記載)移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒
	
勤務先へ行く頻度	週・　月・　年　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　　）	

管理コード（みなかみ町使用欄）		

様式第６号別紙１

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　みなかみ町移住支援金事業に関する報告及び立入調査について、みなかみ町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、みなかみ町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満にみなかみ町以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般又は専門人材として就業した職）を辞した場合：全額

（４）移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額

（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内にみなかみ町以外の市区町村に転出した場合：半額

様式第６号別紙２

みなかみ町移住支援金事業に係る個人情報の取扱い

　みなかみ町は、群馬県移住支援金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、みなかみ町は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する移住支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。