様式第８号（第４条関係）
　　　　年　　月　　日
みなかみ町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　印
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（テレワーク）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
勤務状況	最上段に記載された勤務者は、証明日時点で
当社に継続勤務していることに相違ありません。	
移住の意思	所属先企業等から命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
交付金による
資金提供	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	
勤務先へ行く頻度	週・　月・　年　　回程度／行くことはない／その他(　　　　　)	

※みなかみ町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、みなかみ町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード（みなかみ町使用欄）