別記様式
企業の取組に関する調書

年　　　月　　　日
みなかみ町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　
商号又は名称 　 　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり申告します。
なお、申告した事項について、みなかみ町が事実確認することについて承諾します。

１．みなかみ町民の雇用状況
総役員・従業員数
（①、②及び町外者を含む）	①総役員・従業員数のうち
町民である正規社員の人数	②総役員・従業員数のうち
町民である非正規社員等の人数	
人	人	人	
名簿（①及び②に該当する者を記載）
氏名	住所	生年月日	正･非の別	
			正・非	
			正・非	
			正・非	
			正・非	
			正・非	
			正・非	
１　「正・非」欄は、正規（正社員（役員の場合は常勤））、非正規（パート等（役員の場合は非常勤））に○をすること。
２　①、②及び名簿には、申請日時点でみなかみ町に住民登録のある者について記入すること。

２．みなかみ町消防団員の雇用状況
氏名	生年月日	所属分団・部	

みなかみ町消防団に所属する団員（本団役員含む）を記入すること。

３．みなかみ町と契約した除雪業務委託の状況
契約名または契約路線名	契約締結年月日	

申請日時点で有効な契約書等の写しを添付すること。

４．災害応急対応業務に関する協定
下記に該当する場合、□にレ印を記入すること。
□　みなかみ町と災害協定を締結している又はみなかみ町と災害協定を締結している団体に加盟している。
□　適格審査を行う年の前年及び前々年の２年間において、みなかみ町の要請に基づき、特定家畜伝染病発生時における埋却処分等へ協力した。

５．労働災害防止のための取組み
下記に該当する場合、□にレ印を記入すること。
□　建設業労働災害防止協会群馬県支部に加入している。
（建設業労働災害防止協会群馬県支部が発行する加入証明書の写しを添付すること。）
□　適格審査を行う年の前年及び前々年の２年間において、建設業労働災害防止協会群馬県支部が実施した講習等を受講した。
（建設業労働災害防止協会群馬県支部が実施した技能講習修了証等の写しを添付すること。）

※	行が足りない場合には、適宜挿入すること。
（挿入に替えて別紙を添付しても構わない。ただし必要事項をもれなく記入すること。）