様式第２号（第７条関係）
（表）
小規模特定事業許可申請書
年　　　月　　　日
　みなかみ町長　　あて
住　所
申　請　者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電　話　番　号　　　　　　　　　　　　　

　みなかみ町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。
埋立て等の目的		
小規模特定事業区域の
位置及び面積	位　置
	面　積　（　実　測　）
㎡　	
土砂等埋立等区域の
位置及び面積	位　置
	面　積　（　実　測　）
㎡　	
小規模特定事業を行う期間	　　　年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日	
小規模特定事業区域に
搬入する土砂等の数量	
ｍ３　　　	
小規模特定事業の施工に関する計画		
小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画		
施工管理者の氏名及び
住所並びに通常所在す
る事務所等の所在地及
び電話番号	氏　名

住　所

通常所在する事務所等の所在地
通常所在する事務所等の電話番号

通常所在する事務所等の電話番号	
その他		
　備考　小規模特定事業の施工に関する計画並びに小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画の欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し、それらの計画書を添付すること。
（裏）
　添付書類	１　小規模特定事業区域の位置を示す図面　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　小規模特定事業区域の付近の見取図　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　土砂等埋立等区域の見取図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　申請者が個人である場合にあっては、申請者の住民票の写し及び印鑑登録証明書
５　申請者が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書、法人の役員の全員の住民票の写し及び印鑑証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
６　申請者が小規模特定事業区域内の全部又は一部の土地の所有権を有しない場合にあっては、当該所有権を有しない土地を使用する権原を証する書類
７　小規模特定事業の施工が請負によって行われる場合にあっては、当該請負の契約書の写し
８　施工管理者の住民票の写し
９　小規模特定事業区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書
10　小規模特定事業区域の計画平面図、計画断面図及び雨水排水図
11　土砂等埋立等区域の計画平面図、計画断面図及び面積計算書
12　埋立て等をする土砂等の予定容量計算書
13　条例第８条第２号の規則で定める技術上の基準にしたがって、土砂等による埋立て等の構造の安定計算を行うときは、当該安定計算を記載した書面
14　擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画及び構造計算を記載した書面（応力算定及び断面算定を記載した書面を含む。）　　　　　　　　
15　雨水等を適切に排水しなければ埋立て等をした土砂等が流出し、又は崩落による災害が発生するおそれがある場合にあっては、当該特定事業区域における排水施設の構造計画図並びに流出量算定及び排水断面算定を記載した書面
16　法令等に基づく許認可等を要するものである場合にあっては、小規模特定事業が当該法令等に基づく許認可等を要するものであることを示す書類　　　　　　
17　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類	

　処理欄(記載しないでください。)
受付番号	年　　月　　日
第　　　　号	手数料欄	
許可番号	年　　月　　日
み町　指令第　号