様式第１号（第４条関係）
　　　年　　　月　　　日
　みなかみ町長　　　様

申請者　住　所
氏　名

　　みなかみ町農業者収入保険加入促進事業補助金交付申請書
みなかみ町農業者収入保険加入促進事業補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
加入年月日	年　　　　　月　　　　　日	
年間保険料	円	
交付申請額	円	
添付書類
（１）収入保険証書の写し又は加入した収入保険の内容が分かる書類の写し
（２）収入保険料の支払が分かる書類の写し

【確認事項】（各項目をご確認のうえ、チェック欄（□）に「レ」をご記入ください。）
□	私は、申請日時点で、町内に住所を有しています。（法人の場合、主たる事業所を町内に有しています。）
□	私は、　　　年１月１日時点で、収入保険に加入しています。
□	私は、町税等に滞納はありません。
□	私は、交付決定後、申請内容に虚偽があることが判明したときや関係法令に重大、かつ、悪質な違反をしたときは、補助金の返還に応じます。
□	私は、交付決定の審査に必要な限度において、町が保有する申請者に関する情報を閲覧することに同意します。