様式第３号（第６条関係）
　　　年　　　月　　　日

　みなかみ町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

　　みなかみ町農業者収入保険加入促進事業補助金交付請求書

年　　月　　日付けで決定通知があったみなかみ町農業者収入保険加入促進事業補助金について、みなかみ町農業者収入保険加入促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先口座
金融機関名	銀　　行　　
信用金庫　　
農業協同組合	本　店
支　店
出張所	
口座番号	　当　座　・　普　通　№	
（フリガナ）
口座名義	　	
　※　口座名義のフリガナは必ず記入してください。