様式第7号(第7条第1項及び第2項関係)
徴収猶予(期間延長)申請書
　　みなかみ町長　　　　　　様

　　地方税法第15条の規定により下記のとおり納税の猶予を申請します。
　　なお、徴収猶予(期間延長)を受けた場合は、その徴収金を下記の計画により納付するとともに、新たな徴収金を滞納しないことを誓約します。	申請年月日　　令和　　　年　　　月　　　日	電話	　	
	申請者	住所(所在地)	
		氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
猶予申請税額	年度	税目	期	納期限	本税	延滞金	備考	納付計画	
	　	　	　	　	　円	　円	　	年月日	金額	年月日	金額	
	　	　	　	　	　円	　円	　	　 年 　月　 日	　        円	　  年 　月　 日	　        円	
	　	　	　	　	　円	　円	　	　  年 　月　 日	　        円	　   年 　月　 日	　        円	
	　	　	　	　	　円	　円	　	　　年 　月　 日	　        円	　　年 　月　 日	　        円	
	　	　	　	　	　　　　　円	　円	　	　 年   月　 日	　        円	　   年 　月　 日	　        円	
	合　　　　　　　計	円	円		　   年 　月　 日	　        円	　   年 　月　 日	　        円	
猶予を受けようとする期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　月間	　　年 　月　 日	　        円	　　年 　月　 日	　        円	
納税の猶予を受けようとする理由	根拠法令―地方税法第15条第1項　　　号	担保の提供	有(物件名)
無(その理由)	　   年 　月　 日	　        円	　   年 　月　 日	　        円	
				　   年 　月　 日	　        円	　　年 　月　 日	　        円	
				　   年 　月　 日	　        円	　　年 　月　 日	　        円	
				　　年 　月　 日	　        円	　　年 　月　 日	　        円	
				　　年 　月　 日	　        円	　　年 　月　 日	　        円	
摘要	　	
        ※根拠法令　　・地方税法第15条第1項第1号･･･納税者または特別徴収義務者がその財産につき、震災、風水害、火災その他の災害を受け、または盗難にかかったとき。
　　　　　　　　　　　　・地方税法第15条第1項第2号･･･納税者若しくは特別徴収義務者またはこれらの者と生計を一にする親族が病気にかかり、または負傷したとき。
　　　　　　　　　　　　・地方税法第15条第1項第3号･･･納税者または特別徴収義務者がその事業を廃止し、または休止したとき。
　　　　　　　　　　　　・地方税法第15条第1項第4号･･･納税者または特別徴収義務者がその事実につき著しい損失を受けたとき。
　　　　　　　　　　　　・地方税法第15条第1項第5号･･･前号のいずれかに該当する事実に類する事実があったとき。