町営住宅家賃	徴収猶予	申 請 書	
年　　月　　日
　　みなかみ町長　　　　様
入居者氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　次のとおり徴収猶予を申請します。
入居住宅	所在地	番地　　　	
	住宅名	　　　　　町営住宅　　棟第　　　　号	
	家賃額	円　　　	
	敷金額	円　　　	
徴収猶予希望額	　	
希望期間	　	
理由	
同居及び扶養親族	氏名	生年月日	続柄	職業	月収	摘要	
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　注1　徴収猶予を受けようとする事由を証明する書類を添付してください。
　　2　天災その他特別の事由により徴収猶予を受けようとするものは、その被害の状況等についての書類を添付してください。