様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日
　　みなかみ町長　様
(申請者)                   
住所                  
氏名　　　　　　　　　　印　
みなかみ町狩猟免許取得補助金交付申請書
　次のとおり、みなかみ町狩猟免許取得補助金の交付を受けたいので、みなかみ町狩猟免許取得補助金交付要綱第５条に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
1　経費総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　補助金等の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　添付書類
(1)	取得した狩猟免許の写し
(2)	経費の領収書の写し
(3)	同意書（様式第２号）