様式第２号（第８条関係）

同　　　意　　　書

年　　　月　　　日

みなかみ町長　　　　　　　　　様

　私は、みなかみ町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付要綱の規定により補助金交付申請をしたいので、私（申請者を含む同一世帯全員）の住民票、町税等における滞納（未納）状況について、町が確認することに同意します。

                                      住　所

                                      氏　名                                

                                      電　話