様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日　

　みなかみ町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣変更申請書

　　　　　年　　月　　日付けで申請しましたみなかみ町木造住宅耐震診断者派遣事業について内容に変更が生じましたので、みなかみ町木造住宅耐震診断者派遣事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
変更の内容	変更前	
	変更後	
変更の理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄