様式第１号(第５条関係)

年　　月　　日

　　みなかみ町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

みなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金交付申請書

　　　　　　年度において、排水設備工事を施工したいので、みなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　設置場所	　みなかみ町	
2　交付申請額	　　　　　金　　　　　　　　　円	
3　着工予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
4　事業完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	

　※添付書類
(1)　下水道等事業に係る排水設備計画確認申請書の写し
(2)　平面図及び配置図
(3)　補助対象工事費の金額が確認できる見積書
(4)　町税等の納税が確認できる書類　
(5)　その他町長が必要と認める書類