様式第３号(第７条関係)

年　　月　　日

　　みなかみ町長　　　　　　　　様

補助対象者名　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

みなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金変更等承認申請書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金交付決定を受けたみなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記

　１　補助金申請内容の変更

　２　補助対象工事の中止

　３　補助対象工事の廃止
　　　(理由)