様式第５号(第８条関係)

年　　月　　日

　　みなかみ町長　　　　　　　　様

補助対象者名　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

みなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けたみなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金に係る事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　円
　２　補助対象工事完了年月日　　　　　　年　　月　　日
　３　添付書類
(1)　下水道等事業に係る排水設備等工事完成届の写し
(2)　補助対象工事に係る工事写真
(3)　補助対象工事に係る領収書の写し
(4)　既存の浄化槽を廃止（既存の浄化槽を撤去又は環境に影響が及ばないように当該浄化槽を措置することをいう。）する工事を実施した場合は、浄化槽法（昭和58年法律第43号）第11条の３に規定する浄化槽使用廃止届出書の写し
(5)　補助対象工事の工程を確認できる写真
(6)　その他町長が必要と認める書類