様式第７号(第10条関係)

みなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金交付請求書

年　　月　　日

　みなかみ町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所                             　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号でみなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金確定通知のあった当該補助金について、みなかみ町下水道等事業に伴う排水設備工事費補助金交付要綱第10条の規定により次のとおり請求します。

　　　　　　　　交付請求金額　　　　　　　　　　　　円

　振込先
　　　金融機関名・支店名                　　   ・      　    　　　

　　　口座名義（ふりがな）                                          　
　　　　　　　（漢字）                                           　

　　　預金種別・口座番号　                     ・