様式第１号（第６条関係）
みなかみ町防犯カメラ等設置費補助金交付申請書	
	　　年　　月　　日	
みなかみ町長　様	
	申請者	〒	－	
		住所		
		氏名		
		電話番号		
防犯カメラ等設置費補助金の交付を受けたいので、みなかみ町防犯カメラ等設置費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
また、補助金の交付要件を確認するために必要があるときは、この申請書の記載事項について、町が公簿等を確認することについて同意します。	
記
	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
工事完了予定日	　　　 年　　 月　 　日	
世帯の状況	続柄	氏　　名	備　　考	
	世帯主			

				

添付書類
(1)　防犯カメラ等設置工事に係る見積書の写し