様式第７号（第10条関係）
　年　　月　　日
みなかみ町長　様
補助事業者　〒　　　－　　　　
住所
氏名
電話番号

みなかみ町防犯カメラ等設置費補助金実績報告書

　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金（変更）交付決定通知を受けた事業が完了したので、みなかみ町防犯カメラ等設置費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１　補助対象経費　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　完了年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

４　添付書類
(1)　防犯カメラ等を設置する工事に要する費用に係る領収書の写し
(2)　防犯カメラ等を設置する工事の着手前及び当該工事の完了後の防犯カメラ等が設置された箇所の写真
(3)　その他町長が必要と認める書類