様式第９号（第12条関係）
　年　　月　　日
みなかみ町長　様
補助事業者　〒　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

みなかみ町防犯カメラ等設置費補助金請求書

　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金確定通知を受けた補助金について、みなかみ町防犯カメラ等設置費補助金交付要綱第12条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先（振込先は、補助事業者本人名義の口座に限ります。）
　ゆうちょ銀行以外の金融機関
金融機関名		支店名	本店・(　　　　）支店	
金融機関コード					支店コード				
預金種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
	
ゆうちょ
銀行	店 名				店 番				
	【銀行コード】９９００	【預金種目】普通預金	
	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
※店名は『漢数字』です。（例：〇四八）