様式第１号（第４条関係）
みなかみ町農業委員会委員推薦書

年　月　日

　　　みなかみ町長　　　　　　　様

推薦をする者の代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　
連絡先　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

下記の者をみなかみ町農業委員会の委員に推薦します。

推薦を受ける者	氏　　　　　名		
	住　　　　　所		
	職　　　　　業		年齢		性別		連絡先		
	経　　　　　歴		
	農業経営の概況		
	認定農業者又は準ずる者に該当するか否かの別
※該当するものに〇印を付けること	（　　）　認定農業者

（　　）　認定農業者に準ずる者（　　　　　　　　　　　　　）

（　　）　該当なし	
推薦の理由		
農業委員及び推進委員の両方に推薦しているか否かの別		
備考		
※推薦者は、別紙に記載すること。

別紙

推薦者　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　年齢　　性別