様式第３号（第５条関係）
みなかみ町農業委員会委員応募書
年　月　日
　　　みなかみ町長　　　　　　　様

応募する者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
年齢　　　　　　　　　　　　　
性別　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

みなかみ町農業委員会の委員に応募します。

経歴		
農業経営の概況		
認定農業者又は準ずる者に該当するか否かの別※該当するものに〇印を付けること	（　　）　認定農業者

（　　）　認定農業者に準ずる者（　　　　　　　　　　　　）

（　　）　該当なし	
応募の理由		
農業委員及び推進委員の両方に応募しているか否かの別		
備考