様式第4号(第3条関係)
みなかみ町上牧駅前駐車場使用中止届出書

　車両番号(ナンバー)　　群馬
　車種　　　　　　　　□普通　□軽四　□その他
　駐車指定場所　　　　　No.

　上記指定場所の使用を、　　　　年　　月　　日より中止したいので、届け出ます。

年　　月　　日　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　みなかみ町長　　　　　　　　　　様	
受付日	　　　　年　　月　　日	　	担当者