様式第1号(第2条関係)

みなかみ町上牧駅前駐車場使用許可申請書

　みなかみ町長　　　　　　　　　　様
年　　月　　日申込

申請者・自動車	車両番号
(ナンバー)	群馬
―	□普通　　□軽四
□その他	駐車指定場所No	
	住所	　	TEL	
	氏名	　　	性別	男　女	生年月日	
	勤務先	　	TEL	
	勤務先住所	　	

※　下記条件を承諾の上、申込みします。
　1　指定場所に駐車すること。
　2　場内での事故・盗難・損傷等、一切の責任を駐車場管理者に問わないこと。
　3　駐車料金は、1ヶ月2,500円として当月末に口座振替にて納入する。
　4　その他・自動車等の変更の際には、変更の届を提出すること。

受付日	　　　　年　　月　　日	　	担当者