各種届出書式等
地域密着型サービス事業等の指定を受けようとする事業者は、町に申請が必要です。事前に町民福祉課高齢介護係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日の45日前までに、指定申請書および必要書類を提出してください。
なお、指定の有効期間は、開始から「６年間」です。再度指定を受けたい場合、更新の45日前までに必要書類をご提出ください。
また、指定事業者は、介護保険法施行規則で定める事項に変更がある場合、変更事項について届け出が必要です。原則として、変更後10日以内に変更届出書および必要書類を提出してください。
指定地域密着型サービス事業所等の指定申請に関する様式
- 指定申請書（様式第1号）
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(付表１)
- 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項(付表2)
- 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項(付表3)
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(付表4)
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）(付表5)
- 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項(付表6)
- 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項(付表7)
- 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項(付表8)
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項(付表9)
- 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項(付表10)
- 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項(付表11）
- 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項(付表12)
指定地域密着型サービス事業所等の変更届出・指定更新等各種様式
指定地域密着型サービス事業所等の添付書類一覧および参考様式
- 添付書類一覧（参考）
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
- 管理者経歴書（参考様式2）
- 平面図（参考様式3）
- 設備等一覧表（参考様式4）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）
- 誓約書（参考様式6）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7）
